お申込フォーム ★日本ファイナンスへご返済中の方で、追加のご融資をご希望のお客様につきましては、こちらのフォームからお申込みをお願いいたします。 ★同意書の 「貸付条件表」、「商品の内容」及び「個人情報の取り扱い」をよくお読みになり、ご確認いただいた後同意の上、必要事項を漏れなくご入力して「送信」ボタンをタップしてください。 ★ウェブフォームから営業時間外にお申込みをされた場合、審査の結果は翌営業日以降となります。 ★ 入力いただいたメールアドレスへ、日本ファイナンスから「お申込受付完了確認メール」を送信させていただきます。 あらかじめ「@nihon-finance.com」からのメールを受信できるようにドメインの設定をお願いします。 漏れなくご入力ください。* は必須項目です。 「貸付条件表」「商品の内容」「個人情報の取り扱い」に同意する* はい 希望契約額* 万円 1 万円-300 万円でご希望の融資額をご入力下さい。 ご使用目的 * 使用目的を選んでください 旅行・レジャー 物品購入 冠婚葬祭 車検費用 車の修理代 教育資金 生活費 他社おまとめ 引越費用 飲食・交際費 出張費 事業資金 増改築・リフォーム 医療費（本人） 医療費（家族等） その他 出来る限り詳細にご入力ください。（例：結婚式に出席する為ご祝儀として など） ※ おまとめローンの審査をご希望の方はまずコチラをご確認の上、業者名・年利（％）・毎月の返済額・残元金をご入力ください 以前ご利用の担当店舗 * 宇部店 周南店 下関店 不明 新規申込 ※初めてお申込みの場合は「新規申込」を選択してください。 会員番号 （例：0055） ※ご不明なら入力なしで構いません。 漢字氏名* 姓： 名： （例：日本 太郎） かな氏名* せい： めい： （例：にほん たろう）※ひらがなでご入力ください 旧姓 * ※漢字とかなを並べてご入力ください。（例：山口 やまぐち） ※無い方は「無し」とご入力ください。 生年月日* 和暦を選んでください 大正 昭和 平成 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 （例：平成05年05月05日） ご結婚・性別* 結婚・性別を選んでください 独身男性 既婚男性 独身女性 既婚女性 （例：独身男性） メールアドレス* （例：nihon@finance.com） メールアドレス（確認用）* 確認のためにもう一度入力して下さい。※入力間違いにご注意ください 身分証種類* 顔写真付き身分証を選んでください 運転免許証 パスポート 住民基本台帳カード マイナンバーカード 在留カード（外国人登録証明書） その他 無し ※顔写真付き身分証が無い場合は「無し」を選択してください。 運転免許証番号 運転免許証をお持ちの場合は12桁の数字をご入力ください。 ※運転免許証をお持ちでない方は未入力で結構です。 ご自宅* 〒 （例：7550066） 都道府県を選んでください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （例：宇部市） （例：小松原町２−６−５ 小松原ハイツ１０１号） 電話番号（携帯）* （例：09012345678） ※固定電話しかない場合は携帯電話の欄にご入力ください。 電話番号（自宅） （例：0836123456）※固定電話をお持ちでない場合は入力不要です。 自宅分類* 自宅分類を選んでください 戸建て持家（本人） 戸建て持家（家族） 戸建て借家 市営住宅 県営住宅 その他公営住宅 雇用促進住宅 アパート 社宅 マンション等（賃貸） マンション等（本人分譲） マンション等（家族分譲） その他 家賃 * 円 （例：50000） 住宅ローンのある方は毎月の返済額を入力してください。 ※家賃・住宅ローンのない方は「0000」と入力してください。 居住年数 * 年※1年未満の場合は「01」とご入力ください。 同居人数* 人 ご自身を含めてご入力ください。 一人暮らしの方は「01」とご入力ください。 同居家族 無し 配偶者 父 母 子供 ： 人 その他： 人 ※義理のご家族も含めてご入力ください。 勤務先名* （例：日本ファイナンス有限会社） ※ 注１：派遣社員の方は派遣先の勤務先をご入力ください ※ 注２：自営業の方は屋号をご入力ください。 勤務先名（かな） * （例：にほんふぁいなんす）※ひらがなでご入力ください 所属・肩書 （例：宇部店 店長） 勤務先住所* 〒 （例：7550066） 都道府県を選んでください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （例：宇部市） （例：小松原町２−６−５ 小松原ハイツ１０１号） 勤務先電話番号* （例：0836123456） 勤務先直通番号 雇用形態* 雇用形態を選んでください 正社員 契約社員 派遣社員 公務員 経営者 自営 会社役員 パート・アルバイト ※法人の会社経営者の方は「経営者」を、個人事業主の方は「自営」を選択してください。 保険証種類* 保険証を選んでください 社会保険 組合保険 共済保険 日雇保険 船員保険 国民健康保険 社名入国民健康保険 未加入 業種* （例：消費者金融事業） 職種* （例：事務職） 給料日* 日 勤続年数* 年※1年未満の場合は「01」とご入力ください。 年収（税込）* ご本人年収： 万円（税込） 配偶者年収： 万円（税込） ※収入がない場合は「0000」とご入力ください。 ※自営業者の方は営業収入ではなく「営業所得」をご入力ください。 審査結果連絡先* 携帯 自宅 希望しない ※ 注１：ご連絡の際は、プライバシーを最優先に考え、個人名にてご連絡いたします。 ※ 注２：審査結果は平日の９時から１８時にご指定のご連絡先へご回答となります。 ※ 注３：メールでの審査結果のご回答はいたしておりません、ご了承ください。 ※ 注４：「希望しない」を選択された方につきましては申込者ご本人様からご連絡いただき、その時に結果をご連絡差し上げます。 他社借入件数・金額* 件 万円 住宅ローンや自動車ローンを除くお借入（キャッシング）に限ります。 ※債務整理後、返済中のお借り入れ分も含めてご入力ください。 ※他社お借入のない方は「0000」とご入力ください。 毎月の他社返済額* 円 （例：30000）※ 注１：毎月の他社返済総額（キャッシング分のみ、当社分は除く）を入力してください。 ※ 注２：債務整理後、返済中のお借り入れ分も含めてご入力ください。 ※ 注３：他社お借り入れのない方は「000000」とご入力ください。 債務整理経験* 有り 無し ※ 債務整理経験のある方は債務整理の具体的な内容をご入力ください。 （例：任意整理後、全社完済 など） 現在連帯保証引受の有無* 有り 無し ※ 現在連帯保証人になっている場合は「有り」を選択し、詳細をご入力ください。 （例：息子の賃貸アパートの連帯保証人 など） 返済余裕額* 円（例：5000） ※ ご希望額の融資が可能となった場合に、毎月の返済金額でご負担のないと思われる金額をご入力ください。 ご家族承諾* 有り 無し ※ 同居のご家族がいる場合、本申込についてご承諾がある場合は「有り」を選択してください。 ダイレクトメール* 希望する 希望しない ※ ご融資後、ご自宅宛にダイレクトメールの発送をご希望される場合は「希望する」を選択してください。 収入証明書類* 有り 無し 【詳細入力】（例：平成27年分源泉徴収票3,000,000円 給与明細8月分300,000円 など） 当社を知ったきっかけ、またはサイト名 * 知ったきっかけを選んでください Google Yahoo! YouTube Instagram Facebook LINE X（旧Twitter） 紹介 看板を見て その他 （例：○○サイトのページを見て、知人からの紹介 など） 備考欄 （例：連絡は１７時頃に欲しい など） ファイル添付（任意）（各最大5MB） （対応ファイル形式：.jpg/.jpeg/.png/.pdf）※ 注１：ファイル数が3より多くなる場合は別途、お問い合わせフォームよりご送信ください。※ 注２：添付ファイルが多くなると送信に時間がかかる場合がありますのでご注意ください。※ 注３：ファイルの送信にはLINEのChatもご利用いただけます。 [送信]ボタンを押した後、画面が変わるまでに少し時間がかかる場合があります。そのまましばらくお待ちください。 Copyright 2013- 日本ファイナンス有限会社 All Rights Reserved.